Incontinenza urinaria post intervento di prostatectomia radicale: presa in carico riabilitativa

Incontinenza urinaria post intervento di prostatectomia radicale: presa in carico riabilitativa

Introduzione

L’approccio riabilitativo al paziente prostatectomizzato che soffre di incontinenza urianaria deve essere caratterizzato da una visione globale ed empatica del paziente. Diversi sono gli interventi che si possono attuare sia in fase preventiva pre-operatoria che post-operatoria volti al ripristino del maggior grado possibile di continenza e al miglioramento della qualità della vita.

La neoplasia prostatica risulta essere la forma di cancro più frequente nell’uomo over 65 anni, rappresentando il 20% di tutte le neoplasie riscontrate nell’uomo, la sopravvivenza dei pazienti con carcinoma alla prostata, non considerando la mortalità per altre cause, è attualmente dell’88% a 5 anni dalla diagnosi, in costante e sensibile crescita.

La possibilità di effettuare diagnosi precoce infatti ha portato ad un abbassamento di età media delle nuove diagnosi con indicazione all’intervento di prostatectomia radicale a uomini nella quinta decade di vita. Ciò comporta l’insorgere da parte del paziente di notevoli preoccupazioni sul possibile ritorno, una volta superato il problema oncologico, alla vita professionale, sociale ed affettiva come quella che avevano prima dell’intervento.

Con prostatectomia radicale si intende l’asportazione chirurgica (retro pubica, perineale, trans coccigea, laparoscopica o robot-assistita) della prostata, delle vescicole seminali e la successiva anastomosi tra uretra e vescica. L’intervento prevede inoltre (non se eseguita per via perineale) l’asportazione contestuale dei linfonodi loco regionali (iliaco-otturatori)

Le tecniche chirurgiche più utilizzate riguardano la chirurgia con accesso retro pubico o perineale e quella laparoscopica senza o con ausilio del robot. L’obiettivo è rimuovere la prostata con tutto  il cancro e se necessario anche i linfonodi loco regionali. L’accesso retro pubico consente di salvare i nervi erigendi che passano lateralmente alla ghiandola e portare a termine una chirurgia “nerve sparing”.

Nel maschio adulto il controllo urinario dipende sia dall’integrità dello sfintere interno che di quello esterno. Nel corso di chirurgica radicale il meccanismo dello sfintere interno viene virtualmente distrutto e in alcune circostanze anche lo sfintere esterno subisce dei danni.

In letteratura i dati sull’incidenza di incontinenza urinaria e di deficit erettile post prostatectomia sono molto disomogenei e variano in relazione all’expertisse del chirurgo e del numero di interventi anno eseguiti, dalle definizioni di continenza nei vari studi, dalla trasparenza dei dati post-operatori e dai metodi utilizzato per la raccolta di dati postoperatori.

La prostatectomia radicale determina un danno anatomico e funzionale alle strutture uretrali posteriori quali l’uretra prostatica e l’uretra membranosa che risulta essere il principale responsabile della continenza nell’uomo. Il neo-collo della vescica viene anastomizzato con l’uretra membranosa e la parte rimanente della muscolatura striata deve quindi poter garantire un nuovo meccanismo di continenza postoperatorio.  La porzione prossimale del muscolo sfintere esterno dell’uretra è strettamente connessa con il tessuto connettivo che costituisce il rafe perineale in posizione mediana e riveste una funzione di appoggio per il muscolo stesso.  La contrazione volontaria dello sfintere dell’ano determina un movimento dell’uretra verso il pube e verso l’alto con conseguente chiusura del lume uretrale e blocco del passaggio di urina.

Le cause principali di U.I. post prostatectomia possono essere quindi multifattoriali: possiamo avere danni iatrogeno sfintere distale, un ridotto supporto all’uretra del muscolo elevatore dell’ano, della fascia endopelvica e di Denonvillier’s, un danno alle strutture nervose dell’uretra e del collo vescicale, una riduzione elasticità della giunzione uretro-vescicale.

Oltre a danni prettamente anatomici e meccanici, l’intervento chirurgico di prostatectomia radicale può determinare un danno neuroaprassico o assonotmesico del controllo afferente con conseguente perdita dei meccanismi riflessi che stanno alla base della continenza come la perdita del guarding relex (contrazione perineale riflessa) agli aumenti di pressione addominale, con conseguente incontinenza da sforzo.

Esistono molti interventi pre-operatori, peri-operatori e post-operatori nella pratica clinica corrente per la prevenzione e il trattamento dell’UI causata da prostatectomia. In questo articolo ci concentreremo sulle metodiche fisioterapiche applicabili in questo campo.

La presa in carico riabilitativa pre-operatoria sembra essere efficace per determinare una minor incidenza di incontinenza urinaria post chirurgica.

Un recente studio spagnolo pubblicato ha dimostrato come un training della muscolatura perineale pre-operatoria sia in grado di indurre modificazioni istologiche e funzionali nella muscolatura del pavimento pelvico rivelandosi un fattore protettivo per l’insorgenza di incontinenza urinaria post prostatectomia. Inoltre gli esercizi di contrazione tonica pre-peninea e la correzione delle eventuali problematiche di dinamica addominotoracica e la stimolazione endoanale, lavorando su strutture che non verranno toccate nell’atto chirurgico, possono sicuramente aiutare il paziente nei meccanismi della continenza nel postoperatorio.

Importante risulta quindi l’individuazione di tutti i pazienti che presentano fattori di rischio preesistenti all’insorgenza di incontinenza urinaria post chirurgica. Tra i più significativi ricordiamo: età maggiore di 65 anni, obesità, disturbi disurici preoperatori, pregressa chirurgia prostatica (TURP). Un recente studio con RM ha evidenziato inoltre alcuni parametri predittivi per lo sviluppo di incontinenza post chirurgica quale ricordiamo l’angolo dell’asse MUL-prostata (aMULP) sulle immagini sagittali pesate su T2. Tutti questi fattori andrebbero considerati per poter indirizzare il paziente a rischio a trattamento riabilitativo preoperatorio o precoce trattamento post operatorio.

Numerosi studi hanno inoltre evidenziato come la presa in carico post-operatoria dei pazienti prostatectomizzati possa accelerare e favorire il recupero dei meccanismi della continenza. L’impostazione del progetto riabilitativo deve partire da una corretta rilevazione dei dati anamnestici e da un esame obiettivo al fine di poter rilevare i principali deficit e definire insieme al paziente gli obiettivi che si vogliono raggiungere. Non si deve dimenticare che l’incontinenza urinaria è un sintomo raccontato dal paziente, non sempre obiettivabile durante la visita, e per valutarne l’entità più possibilmente slegata dal vissuto emozionale del paziente, dobbiamo utilizzare delle metodologie che permettano di quantificare ed oggettivare il sintomo.

Utile risulta l’utilizzo del diario minzionale che fornisce al clinico importanti informazioni circa l’introduzione dei liquidi, gli intervalli minzionali, la presenza di minzioni preventive, e le eventuali cause che determinano fuga di urine.

Utile, al fine di oggettivare le perdite urinarie del paziente, risulta essere il PAD test (il test del pannolino) che permette di misurare l’entità delle fughe di urina. Per effettuare questo test si fa indossare al paziente un pannolino asciutto dopo averlo pesato, si somministrano 500cc di acqua in 15 minuti al soggetto e si chiede al paziente di eseguire diverse attività (salire le scale, alzarsi sedersi, tossire per un determinato numero di volte) e si ripesa il pannolino al termine del test. La diminuzione delle perdite al PAD test ci può informare in modo oggettivo sull’efficacia del trattamento riabilitativo.

Il primo tra tutti gli interventi riabilitativi post prostatectomia deve essere necessariamente il bladder training dove il paziente viene indirizzato a utilizzare tempi e modi corretti di somministrazione di liquidi e conseguente svuotamento vescicale.

Il secondo e fondamentale passaggio prima di iniziare il trattamento di rinforzo del pavimento pelvico risulta importante accertarsi di quanta consapevolezza abbia il paziente dei suoi muscoli perineali, e al fine di incrementare questa consapevolezza, possiamo utilizzare feedback tattili, facendo posizionare le dita del paziente sotto il proprio scroto al fine di percepire la contrazione, oppure utilizzando lo specchio per poter visionare gli effetti della contrazione ed incoraggiando queste metodiche anche durante gli esercizi al domicilio. Nel caso il paziente abbia notevole difficoltà nella presa di coscienza si può utilizzare il biofeedback ed eventualmente effettuare una valutazione elettromiografica.

Il rinforzo selettivo della muscolatura del pavimento pelvico, non può iniziare senza un’adeguata valutazione della muscolatura addominale e del pattern respiratorio. È noto, infatti, che i muscoli del pavimento pelvico, anche nell’uomo, partecipino attivamente da stabilizzatori del tronco e abbiano una funzione protettiva negli aumenti di pressione addominale. Questo può avvenire grazie a un’azione di feed-forward che consente una contrazione anticipatoria della muscolatura perineale agli aumenti di pressione addominale, meccanismo importantissimo per la correzione dell’incontinenza da sforzo. Gli uomini quindi, con una parete addominale molto lassa e un diaframma bloccato in atteggiamento inspiratorio, possono non avere un’efficiente attivazione della muscolatura addominale e del pavimento pelvico durante gesti che determinano un aumento di pressione addominale quale alzarsi in piedi, ridere, tossire, soffiarsi il naso e quindi manifestare incontinenza da sforzo. Il trattamento riabilitativo quindi dovrà anche concentrarsi sulla correzione dei patterns respiratori alterati, al ripristino della gestione delle pressioni addominali e a eventuali problematiche posturali lombari.

A questo punto è fondamentale andare ad aumentare, con esercizio selettivo e progressivo, la forza dei muscoli del pavimento pelvico andando ad incrementare il numero di filamenti actomiosinici per unità di superficie al fine di migliorarne la funzionalità e andando ad agire anche su un miglioramento delle strutture di supporto.  Il miglioramento della stiffness infatti favorirebbe inoltre una risposta riflessa al fine di prevenire la discesa del pavimento pelvico agli aumenti di pressione addominale.

Gli esercizi di rinforzo vengono quindi impostati in base al singolo paziente e alla fase di trattamento introducendo difficoltà sempre maggiori e passando nell’ultima fase alla stazione eretta e agli esercizi di contrazione nelle attività della vita quotidiana. Molto utile, in ultima fase riabilitativa, risulta essere l’introduzione di esercizi propriocettivi uniti alla contrazione perineale, effettuata su cuscini, rulli, pedane instabili (a seconda delle capacità motorie del paziente) andando a determinare output motori complessi e accrescendo la capacità di reazione del paziente.

Particolare attenzione deve essere posta nei pazienti che si sottopongono a radioterapia post- operatoria, dovendoci attendere un peggioramento della funzionalità della continenza urinaria appresa durante le sedute fisioterapiche precedenti, l’insorgenza di problematiche cutanee e neurologiche periferiche. In questi casi, infatti, gli esercizi devono sempre essere calibrati alla situazione clinica del momento, necessitando una ridiscussione costante del programma riabilitativo.

Concludendo possiamo dire che la riabilitazione dell’incontinenza urinaria post prostatectomia necessita di un approccio globale e di un particolare rapporto empatico con il paziente.  Occupandosi di una sfera molto intima e delicata e combattendo contro una patologia oncologica, le ripercussioni emotive sono molteplici, la compliance del paziente nell’effettuare gli esercizi a casa e le indicazioni fornite sono fondamentali per il recupero dei meccanismi della continenza e il percorso potrebbe essere lungo e con diversi stop legati alla possibile radioterapia concomitante. Conducendo il paziente con sicurezza e delicatezza ad affrontare questa nuova condizione, e a lavorare con costanza, riusciremo, però, ad apportare notevoli benefici nella qualità della vita dei pazienti prostatectomizzati.

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