Introduzione

Il pavimento pelvico è costituito da strutture legamentose e fasciali che ancorano gli organi pelvici con la struttura ossea del bacino. Quando questo sistema di sospensione viene meno, e insieme si ha a una minor tenuta della muscolatura del pavimento pelvico, si può verificare un prolasso urogenitale.

Per prolasso urogenitale si intende la discesa – attraverso lo iatus urogenitale – di vagina, vescica, utero, retto o delle anse intestinali. È una condizione molte frequente, che interessa circa il 50% della popolazione femminile e può riguardare diverse fasce di età, anche se si manifesta con una maggior incidenza dopo la menopausa.

Si p possono distinguere diversi tipi di prolasso:

• Cistocele: viene così definito il prolasso di vescica
• Isterocele: è il prolasso dell’utero
• Rettocele: descensus del retto
• Enterocele: prolasso delle anse intestinali
• Colpocele: prolasso che interessa sia vescica che uretra contemporaneamente.

È possibile che più strutture possano presentare un “descensus”, in questo caso si avrà una forma di prolasso più complessa, formata dalla discesa di più organi contemporaneamente.

Le cause di prolasso possono essere varie, ma le più frequenti sono:

• Fattori ostetrici
• Deficit estrogenico che accompagna la menopausa, che comporta una riduzione delle fibre elastiche e di collagene
• Obesità
• Stipsi
• Lavori pesanti
• Bronchiti croniche

La sintomatologia più spesso lamentata dalle pazienti è il senso di peso (circa il 90%), al quale si possono aggiungere disfunzioni sessuali con difficoltà alla penetrazione o dolore, difficoltà minzionali o incontinenza urinaria, difficoltà alla defecazione e dolore lombare e pelvico. In alcuni casi, soprattutto per bassi gradi di descensus, il prolasso può risultare asintomatico e la donna potrebbe anche non essere consapevole di averlo. Mentre invece, in un prolasso misto, caratterizzato quindi dalla discesa di più organi, si può riscontrare una combinazione di più sintomi, che rende la situazione più complessa e di più difficile sopportazione da parte della donna.

Da punto di vista diagnostico, esistono due sistemi validati di classificazione:

• L’Half Way Sistem (HWS), proposta da Baden e Walker nel 1968
• Il Pelvic Organ Prolapse Qualification (POP-Q), introdotto dall’ICS nel 1996

La classificazione HWS, ancora oggi molto utilizzata anche se più datata rispetto al POPO-Q, esprime la gravità del prolasso in 4 gradi:

1. Grado 0: situazione normale con apparato integro
2. Gradi 1: l’organo prolassato si trova a metà strada tra il piano delle spine ischiatiche e l’imene
3. Grado 2: l’organo prolassato si trova a livello dell’imene
4. Grado 3: il prolasso ha superato l’imene
5. Grado 4: massimo descensus possibile

Il sistema POP-Q è invece più complesso e più specifico e quindi viene meno utilizzato, se non nei casi più complessi o per degli studi di ricerca. Questa classificazione prevede la misurazione centimetrica del prolasso, prendendo come punto fisso l’imene, di sei punti vaginali specifici e della lunghezza vaginale totale, dello iatus genitale e del corpo perineale.

La valutazione della donna con prolasso viene fatta in posizione litotomica e, per poter evidenziare il grado di prolasso, le si chiede di effettuare la manovra di Valsalva o un colpo di tosse. In caso di dubbio si può valutare la paziente in posizione ortostatica. È inoltre utile, durante la valutazione, chiedere alla donna di compiere una contrazione del pavimento pelvico, per osservare se il prolasso “rientra” e se vi è quindi una sua riduzione.

Infine, per quanto riguarda il trattamento del prolasso, è previsto un primo approccio conservativo per descensus di grado I o II, o un approccio chirurgico per prolassi oltre il II grado o di forma più complessa.

Il trattamento conservativo comprende un intervento sugli stili di vita, il training dei muscoli del pavimento pelvico e l’uso del pessario. Ogni trattamento riabilitativo è specifico e impostato per ogni paziente sulla base dei sintomi lamentati dalla donna e sulla valutazione iniziale effettuata.

Il training del pavimento pelvico prevede l’uso di esercizi che vanno ad incrementare sia la forza che la resistenza e l’affaticabilità del muscolo perineale, è inoltre utile associare la rieducazione posturale e il rinforzo della muscolatura addominale per poter garantire una miglior gestione degli aumenti di pressione intraaddominale. È fondamentale però iniziare sempre con una presa di coscienza del muscolo perineale, per permettere alla donna una miglior esecuzione degli esercizi anche a domicilio. Il pessario è invece un dispositivo vaginale che può avere diverse forme e dimensioni che, una volta inserito in vagina, consente un supporto meccanico degli organi prolassati con conseguente miglioramento dei sintomi. Il pessario è particolarmente indicato nelle donne che desiderano ritardare o evitare la terapia chirurgica, o per le quali è controindicata la chirurgia. Uso del pessario e training del pavimento pelvico spesso vengono associati.

La riabilitazione può anche essere proposta come approccio pre-operatorio ed è altamente raccomandata nel post-operatorio.

È però importante ricordare che il trattamento riabilitativo non può curare il prolasso, ma può stabilizzarlo o migliorarlo, per evitare un suo peggioramento, e agisce in maniera efficace sulla sintomatologia lamentata dalla paziente.