Il post parto: la stratificazione del rischio di danno perineale attraverso la PERINEAL CARD e la presa in carico riabilitativa.

Il post parto: la stratificazione del rischio di danno perineale attraverso la PERINEAL CARD e la presa in carico riabilitativa.

Introduzione

Negli ultimi anni si è sviluppato un interesse maggiore alla rimessa in forma della donna post parto e alla salute della zona perineale. In passato l’attenzione è stata focalizzata sulla salute del bambino, dimenticandosi di prendersi carico delle esigenze fisiche e psicologiche della neo-mamma, che spesso presenta problemi legati al sovrappeso lasciato dalla gravidanza, problematiche pelviche legate alla gestazione e all’evento parto e problematiche psicologiche e sessuali.  Molte donne non hanno mai trovato risposta ai loro problemi di incontinenza urinaria o fecale post parto o alle problematiche della vita di coppia dopo l’arrivo del bambino. Oggi, per fortuna, a causa di un’apertura culturale in quest’ambito, sempre più donne chiedono di ritornare alla condizione precedente al parto, spesso anche in tempi molto rapidi, rischiando di affidarsi a corsi di fitness senza neanche aver effettuato una valutazione del loro pavimento pelvico e una valutazione funzionale della muscolatura addominale andando così a peggiorare le condizioni di continenza, di statica pelvica e di diastasi addominale. Negli ultimi anni, però l’utilizzo della PERINEAL CARD card nei reparti di ginecologia e ostetricia ha consentito di effettuare un’effettiva stratificazione del rischio di danno perineale, un corretto inquadramento delle disfunzioni perineali e un razionale invio a presa in carico riabilitativa.

 

Il pavimento pelvico è l’insieme di muscoli, tendini, legamenti e fasce che chiudono inferiormente lo scavo pelvico ed è deputato a diverse funzioni. Il pavimento pelvico regola i meccanismi della continenza di urina, feci e gas, garantisce una funzione di supporto degli organi pelvici, consente un’attività sessuale soddisfacente, sostiene il peso del feto durante la gravidanza e accompagna la fuoriuscita del bambino durante il parto.

Durante la vita della donna, la gravidanza e il parto rappresentano il primo momento di stress della zona perineale e costituiscono un ruolo importante nell’eziopatogenesi delle disfunzioni perineali.

La gravidanza, infatti, determina importanti variazioni anatomiche e funzionali a livello di tutto l’organismo. Già nelle prime fasi di gestazione la produzione ormonale subisce importanti modificazioni; l’aumento di produzione della relaxina, degli estrogeni e del progesterone determinano un rimodellamento del tessuto connettivo con conseguente rilassamento, una riduzione del collagene e un rilassamento della muscolatura liscia. L’aumento di questi ormoni determina quindi modificazioni a livello di muscoli, tendini e tessuti connettivi. A livello del bacino assistiamo ad un detensionamento di tendini e legamenti, evento fisiologico che consente la crescita del feto e la preparazione delle strutture anatomiche al parto.  Con il progredire della gravidanza, l’aumento del volume dell’addome determina alterazioni posturali con lo sviluppo di una lordosi lombare, retropulsione delle spalle e una estensione del rachide cervicale. Inoltre con l’aumento di volume dell’utero, soprattutto nelle ultime fasi della gestazione, si crea una limitazione della normale escursione diaframmatica, determinando una respirazione toracica alta. Queste modificazioni posturali, se non vengono corrette con opportuna ginnastica posturale, si perpetuano anche nel post parto, determinando squilibri posturali e alterazioni nella gestione delle pressioni addominali.

Anche a livello della muscolatura perineale assistiamo a profonde modificazioni, sicuramente fisiologiche per preparare la zona anatomica all’evento parto, ma che possono predisporre l’insorgenza di disfunzioni della statica pelvica e dei meccanismi della continenza nel post parto. Abbiamo infatti una perdita di supporto anteriore della vagina e della vescica, un abbassamento del collo vescicale e un’imbibizione dei muscoli e legamenti anche a livello perineale. L’aumento di volume dell’addome, unito alla postura in lordosi sopra citata, inoltre, determina un aumento della pressione al livello dello iatus urogenitale e una sollecitazione a livello della parete anteriore del perineo, sicuramente punto più debole nei sistemi di continenza.

Recenti studi hanno evidenziato come siano proprio le modificazioni fisiologiche che si instaurano già nei nove mesi di gestazione a indebolire la muscolatura perineale e a predisporre l’insorgenza di incontinenza urinaria indipendentemente dell’evento parto.  Importante, inoltre, è la condizione di salute con cui la donna arriva ad affrontare il parto, la preparazione fisica al parto e le attività precedenti effettuate dalla donna prima della gravidanza.

Uno studio pubblicato dalla Cochrane Incontinence Group (Ott 2012) mette in evidenza come un training perineale in gravidanza, effettuato da personale formato, può prevenire problemi di incontinenza urinaria fino a 6 mesi dopo il parto.  L’obiettivo di questi gruppi di preparazione al parto è quello di arrivare con una maggiore consapevolezza da parte delle donne del proprio pavimento pelvico consentendo, quindi, una migliore spinta, una riduzione dei tempi e un minor rischio di lacerazione.

In aggiunta ai fattori sovracitati il parto determina uno stiramento del perineo posteriore e questo può andare a causare, a seconda del tipo di parto, un trauma meccanico con un possibile danno miogeno sull’elevatore dell’ano e sullo sfintere anale, una lesione del connettivo fasciale, un trauma compressivo per impegno della testa del feto sulle strutture muscolari e nervose con conseguente danno ischemico per compressione di varia entità.

Il primo passo verso la prevenzione delle disfunzioni perinenali nel post parto è rappresentato dalla educazione ed informazione della donna in gravidanza, al fine di consentire un post parto consapevole, permettere alla donna di sapere ciò che è fisiologico e ciò che invece richiede una valutazione specialistica, e quali sono percorsi a lei dedicati per ripristinare una condizione fisica più vicina alla situazione ante partum. Nei corsi di accompagnamento alla nascita CAN, effettuati da numerose strutture, la donna può apprendere la fisiologia della zona perineale e tutte le possibili strategie per mantenere la sua salute pelvica.

Un training di riabilitazione perineale post parto è raccomandato e suggerito a tutte le donne post parto secondo Cochrane Incontinence Group, questo però nella pratica clinica non è sempre possibile.  Importante risulta quindi lo screening effettuato nei reparti di ginecologia per individuare le donne che presentano un maggior rischio di danno perineale e individuare per loro i percorsi diagnostici e riabilitativi corretti.

Per un inquadramento razionale del rischio di danno perineale post parto, lo strumento principe è rappresentato dalla somministrazione della PERINEAL CARD. Questa scala rappresenta uno strumento per la rilevazione precoce delle disfunzioni del pavimento pelvico che permette di collocare le pazienti in una specifica fascia in base ai fattori di rischio perineali legati alla gravidanza-parto (R1,R2,R3).

La PERINEAL CARD prende in considerazione fattori anamnestici generali, fattori uroginecologici e fattori ostetrici attribuendone un punteggio.

Tra i fattori di rischio generali troviamo principalmente fattori che hanno determinato un sovraccarico della muscolatura perineale pre-gravidica quali la presenza di bronchiti ricorrenti con conseguente tosse cronica, l’attività lavorativa pesante con movimentazione di gravi e l’attività sportiva ad alto impatto. Un recente studio effettuato su giovani ginnaste di alto livello nullipare ha evidenziato la presenza di incontinenza urinaria nel 31%, simili dati sono stati ritrovati anche negli studi condotti sulle pallavoliste e in particolare nelle saltatrici.

Tra i fattori uro-ginecologi invece rientrano la presenza di incontinenza urinaria prima della gravidanza, tra due gravidanze e durante in primo trimestre di gravidanza, stipsi severa prima della gravidanza e in gravidanza e incontinenza a gas o feci prima della gravidanza.

Nei fattori ostetrici ritroviamo la primiparità, episiotomia, parto operativo, macrosomia fetale maggiore di 4000 gr, circonferenza cranica del neonato maggiore di 36 cm, presentazione anomala, lacerazioni ematomi e infezioni perineali, aumento ponderale maggiore di 14 kg, Kristeller, parto precipitoso, periodo espulsivo maggiore di 60 minuti, cateterismo.

Assegnando un punteggio ad ognuna di queste voci possiamo di attribuire un punteggio totale, andando ad individuare una stratificazione del rischio nel post parto con un rischio basso, uno intermedio e uno elevato.

A tutte le donne con un rischio stimato basso (R1, Perineal Card 0-3) in dimissione vengono rilasciate indicazioni e suggerimenti sul proprio stile di vita così da potenziare fattori utili per la salute perineale e allontanare o correggere fattori causali dei disturbi del pavimento pelvico. Vengono inoltre fornite informazioni che riguardano alcuni sintomi come (incontinenza urinaria a tre mesi dal parto, dolore pelvico e dispareunia) che rappresentano campanelli di allarme che devono suggerire alla donna la necessità una valutazione specialistica uroginecologica.

Le donne che presentano invece un rischio medio (R2, Perineal Card 4-8) vengono riviste in ambulatorio uroginecologica a due mesi dal parto e successivo invio, se necessario, a valutazione fisiatrica per impostazione di programma riabilitativo post parto.

Le donne con un rischio elevato (R3-Perineal card >8) vengono direttamente inviate a valutazione specialistica fisiatrica per l’impostazione di un programma riabilitativo individuale e rivalutate in ambito uroginecologico dopo le suddette sedute.

Questa metodologia, già in uso in diversi reparti di ostetricia e ginecologia, consente di indirizzare correttamente la donna in base al rischio e di aumentare cultura e consapevolezza della gestione del perineo nel post parto.

Concludendo quindi possiamo dire che il danno perineale in gravidanza e parto non può essere completamente evitato, ma possono essere messe in atto opportune strategie preventive e terapeutiche partendo dalla corretta informazione della donna in gravidanza, da una prevenzione ostetrica delle lacerazioni durante il parto e da una corretta gestione del perineo nel post parto e durante il puerperio. A tal fine risulta quindi molto importante la collaborazione tra tutti gli specialisti ginecologi, ostetrici e riabilitatori che prendono in carico la donna dalla gravidanza al puerperio.

 

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