Introduzione

Il DOLORE PELVICO CRONICO (o chronic pelvic pain) è definito come la presenza di sintomatologia dolorosa a localizzazione pelvica, che dura da almeno 3-6 mesi. È una condizione multifattoriale, con possibili cause di dolore a partenza uroginecologica, gastrointestinale, muscoloscheletrica o nervosa. Le algie pelvi-perineali rappresentano, soprattutto per la donna, un disturbo altamente invalidante, in grado di compromettere la sfera cognitiva, comportamentale, sessuale ed emotiva della persona. Si stima che la sindrome del dolore pelvico cronico interessi all’incirca il 10-40% delle donne, con una prevalenza tra i 15 e i 73 anni. Può interessare anche gli uomini, con un’incidenza molto minore, stimata intorno allo 0,5%.Il trattamento di tale sindrome risulta particolarmente complicato, dal fatto che spesso è difficile identificarne la causa ed è quindi fondamentale la collaborazione tra i vari specialisti che si occupano di disfunzioni del pavimento pelvico.

Il dolore è definito come “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno. È un’esperienza individuale soggettiva, a cui convergono componenti puramente sensoriali (nocicezione), relative al trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alle strutture centrali, e componenti esperienziali e affettive, che modulano in maniera importante quanto percepito” (IASP 1986)

Dal punto di visto clinico possiamo distinguere fra due tipologie di dolore, con caratteristiche eziopatogenetiche, cliniche, di durata e responsività terapeutica, specifiche: dolore acuto e dolore cronico.

• DOLORE ACUTO: è il sintomo più comune di ogni malattia ed ha la funzione di avvisare l’individuo della presenza di una lesione tissutale in corso o di un agente patogeno per l’organismo. Normalmente è un dolore localizzato, che scompare con la guarigione e ha una durata inferiore ad un mese. La causa generalmente è chiara.
• DOLORE CRONICO: si perde lo scopo di protezione, caratteristico del dolore acuto. È duraturo (presente per 3-6 mesi almeno), spesso determinato dal persistere dello stimolo dannoso e/o dei fenomeni di automantenimento, che mantengono la stimolazione nocicettiva, anche quando la causa iniziale si è ridotta. Si accompagna a un’importante componente emozionale e psico-relazionale e limita la performance fisica e sociale della persona. Spesso rappresenta un mal funzionamento del sistema nervoso centrale e periferico.

Il dolore, dal punto di vista eziopatogenetico, può essere classificato in nocicettivo e neuropatico.

• DOLORE NOCICETTIVO: si sviluppa a livello periferico in seguito alla stimolazione dei recettori periferici del dolore (nocicettori) i quali, attraverso le fibre nervose del sistema somato-sensoriale, inviano lo stimolo al midollo spinale, raggiungendo il talamo e quindi la corteccia cerebrale.
• DOLORE NEUROPATICO: si sviluppa in seguito a lesioni o disfunzioni delle cellule nervose del sistema nervoso centrale o periferico. È caratterizzato da dolore di difficile localizzazione. I segni e i sintomi del dolore neuropatico possono essere distinti in sintomi spontanei (disestesia, parestesia, dolore spontaneo) o sintomi provocati (allodinia, iperalgesia, iperpatia).

Il DOLORE PELVICO CRONICO è un dolore che non deriva da neoplasie maligne ed è riferito a organi e strutture della pelvi, sia maschile che femminile. Questo tipo di dolore è altamente invalidante, in quanto provoca una diminuzione della qualità della vita con riduzione dell’autostima, depressione o ansia, presenza di disfunzioni di tipo sessuale, problematiche di coppia e disturbi somatici. Molto spesso le persone che ne soffrono sono ad alto rischio per problematiche di tipo psicologico e psichiatrico.

Se si origina come dolore acuto, conseguente a una causa riconosciuta, deve persistere per almeno sei mesi per poter essere definito come cronico. Se invece non è di origine acuta, ma vengono identificati meccanismi di neural-axial central sensitization, esso può essere considerato come cronico, indipendentemente dalla sua durata.

Il dolore pelvico cronico può essere diretto, quando è localizzato con precisione nell’organismo interessato, oppure riflesso quando si irradia su zone diverse e anche lontane dalla pelvi.

Nella maggior parte dei casi, è localizzato nell’ipogastrio, nell’area lombo-sacrale, nell’area perivaginale e perianale: si manifesta, in modo continuo, eventualmente con acutizzazioni in rapporto a sforzi fisici, ciclo mestruale, coito. L’ansia o altri stati psicologici possono contribuire a modulare l’esperienza dolorosa.

Però, nella maggior parte dei casi di dolore pelvico cronico, non è possibile identificare un tessuto danneggiato da trauma, flogosi o infezioni; ma è altrettanto vero che in una certa percentuale di casi, la sindrome pelvica dolorosa, si instaura in conseguenza di una patologia traumatica, flogistica o infiammatoria. Infatti, in caso di dolore acuto all’origine, si può poi verificare una sensibilizzazione delle vie nocicettive afferenti, con incremento della scarica neuronale afferente.

All’origine del dolore pelvico cronico si trova una condizione di dis-regolazione quantitativa e qualitativa del sistema delle afferenze provenienti dall’area pelvica: gli stimoli viscerali, che originariamente non sono dolorosi, vengono convertiti in afferenze mutate che verranno percepite a livello corticale come dolorose. Ne possono così nascere disfunzioni di tipo urinario, sessuale e ano-rettale. Alterazioni della sensibilità viscerale con caratteristiche di allodinia, iperalgesia e disestesia possono essere presenti a carico di tutti gli organi pelvici e i muscoli perineali possono diventare iperalgici, con sviluppo di trigger point e taut-bande.

La diagnosi comporta l’esclusione di patologie di tipo neoplastico, neurologico, di patologie infettive, infiammatorie e traumatiche.

Esistono diverse manifestazioni cliniche del dolore pelvico cronico, in relazione all’organo più sintomatico e alla funzione più disturbata. Di seguito l’elenco delle principali che si possono riscontrare nella donna e nell’uomo.

• SINDROME VAGINALE DOLOROSA: dolore persistente o ricorrente riferito alla vagina, correlato a sintomi disfunzionali urinari e sessuali, senza riscontro di infezioni o patologie.
• SINDROME VULVARE DOLOROSA: dolore persistente o ricorrente riferito alla vulva, correlato al ciclo minzionale e associato a sintomi disfunzionali urinari e sessuali, senza riscontro di infezioni o patologie.
• VESTIBOLITE VULVARE: dolore localizzabile con precisione in una o più porzioni del vestibolo vulvare alla mappatura vulvare mediante compressioni mirate con cotton-fioc; solitamente provocato da stimolazione meccanica.
• DISPAREUNIA: dolore percepito durante il rapporto sessuale; è necessario evitare di attribuire frettolosamente a tale disturbo una causa psicologica, ma procedere con l’iter diagnostico.
• SINDROME DELLA VESCICA DOLOROSA: dolore sovrapubico e vescicale che accompagna il riempimento vescicale, con aumentata frequenza minzionale diurna e notturna, senza riscontro di infezioni o altre patologie.
• SINDROME URETRALE DOLOROSA: dolore episodico riferito all’uretra, sia spontaneo, sia correlato alla minzione, sia durante la minzione, sia caratteristicamente al termine della minzione, con aumento della frequenza minzionale diurna e notturna, senza riscontro di infezioni o patologie.
• SINDROME PENIENA DOLOROSA: dolore riferito al pene, e non primariamente all’uretra, non correlato alla minzione, con caratteristiche disestesiche, senza riscontro di infezioni o patologie.
• SINDROME PROSTATICA DOLOROSA: dolore persistente o ricorrente riferito alla prostata, correlato a sintomi disfunzionali urinari e sessuali, senza riscontro di infezioni o patologie.
• PROCTALGIA FUGAX: dolore rettale improvviso, spesso notturno (al punto di svegliare il paziente) di breve durata (max 30 minuti) da spasmo dell’elevatore dell’ano.
• SINDROME DOLOROSA ANO-RETTALE: dolore rettale persistente o ricorrente con riscontro di trigger point rettali, correlato a disfunzioni ano-rettali, in assenza di infezioni o altre patologie.

Nell’effettuare l’esame obiettivo, bisogna localizzare con precisione la sede e l’intensità del dolore, tenendo presente che il dolore viscerale (viaggiando su fibre lente) solitamente non è ben localizzabile oppure è irradiato in sedi somatiche anche lontane dall’organo affetto; il dolore parietale, al contrario, viaggia su fibre veloci e può essere localizzato con maggior precisione. E’ importante indagare inizio, durata, eventuali cambiamenti e ciclicità del dolore, come pure tutti quei fattori che lo modificano, come la postura, i pasti, i movimenti peristaltici intestinali, la minzione, le mestruazioni, i rapporti sessuali o l’uso di farmaci. Vanno pure raccolti eventuali sintomi associati come anoressia, stipsi od astenia. Precedenti interventi chirurgici, infezioni pelviche, infertilità o parti travagliati possono essere significativi. Depressione e disturbi del sonno sono comuni nei soggetti con dolore pelvico cronico.

Una obiettività generale prevede una valutazione dermatomerica attraverso una delicata digito-palpazione addominale, un esame pelvico (rettale e vaginale), una ricerca di eventuali tender points e trigger points. La valutazione contempla una valutazione funzionale ed una valutazione muscolo-scheletrica, nella quale devo essere presi in considerazione muscoli addominali e paravertebrali, postura, tono muscolare perineale, forza ed endurance dell’elevatore dell’ano, escursione articolare lombo-sacrale e le articolazioni coxo-femorali.

Per quanto riguarda il trattamento del dolore pelvico cronico, gioca un ruolo fondamentale la riabilitazione fisioterapica del pavimento pelvico, associata a una terapia comportamentale. La neuromodulazione dei nervi sacrali può essere molto utile. È comunque fondamentale che l’approccio sia multidisciplinare e centrato sul paziente.